Aanvullende gegevens

Hartelijk dank voor uw aanmelding bij Mentalis. Om te starten hebben we enkele gegevens van u nodig. Wilt u onderstaande vragen invullen en versturen?

Met vriendelijke groet,

Astrid Regterschot

Algemene gegevens

Naam (verplicht)

E-mail (verplicht)

Telefoonnummer

Adres

Straat

Huisnummer (incl. aanvulling)

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Woonsituatie

GetrouwdOngetrouwd samenwonendAlleenstaand

Opleiding

Lagere schoolLBOVMBOMavoHavoVWOMBOHBOWO

Functie/werk

Zorgverzekeraar

Naam verzekeraar

Klantnummer

Type polis

Restitutie polisNatura polisWeet ik niet

Burger Service Nummer (BSN)

Verwijzer

Naam huisarts

Telefoonnummer huisarts

Naam apotheek

Plaats apotheek

Uw persoonlijke situatie

Bent u eerder in behandeling bij een psycholoog/psychotherapeut geweest?

janee

Indien 'ja': Hoe heeft u dit ervaren?

Wat zijn uw verwachtingen ten aanzien van een behandeling/de gesprekken en wat zou u willen bereiken?

Hartelijk dank voor uw antwoorden!